Ośrodek Kultury im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Środzie Wielkopolskiej Biuletyn Informacji Publicznej

Środa Wielkopolska dnia., (wpisać datę sporządzenia dokumentu)

imię i nazwisko (wpisać imię i nazwisko)

Adres zamieszkania (wpisać adres zamieszkania)

Nr telefonu (wpisać numer telefonu)

WNIOSEK

Proszę o użyczenie świetlicy wiejskiej w (nazwa miejscowości) bez zaplecza kuchennego/z zapleczem kuchennym* (*właściwe zaznaczyć)

1. Data oraz godziny w jakich ma się odbywać przedsięwzięcie: (wolne miejsce do uzupełnienia danych)
2. Organizator przedsięwzięcia i cel przedsięwzięcia, oraz szacunkowa liczba osób biorących udział: (wolne miejsce do uzupełnienia danych)
3. Osoba odpowiedzialna (pełnoletnia) za utrzymanie porządku i bezpieczeństwa 

• Imię i nazwisko (wolne miejsce do uzupełnienia danych)
• nr dowodu osobistego (wolne miejsce do uzupełnienia danych)
• podpis (wolne miejsce do uzupełnienia danych)

Jednocześnie oświadczam, że:

1. Zapoznałem się z obowiązującym Regulaminem użytkowania świetlic w Gminie Środa Wielkopolska
2. Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów sanitarnych i p.poż. w czasie użytkowania

Wyrażam zgodę na wynajem sali w terminie, o którym mowa w pkt. 1

• Podpis opiekuna świetlicy (wolne miejsce do uzupełnienia danych)
• data złożenia wniosku (wolne miejsce do uzupełnienia danych)
• podpis wnioskodawcy (wolne miejsce do uzupełnienia danych)
• Decyzja – data (wolne miejsce do uzupełnienia danych)
• podpis Dyrektora lub osoby upoważnionej (wolne miejsce do uzupełnienia danych)

Rozliczenie kosztów eksploatacji z przyjętą wpłatą: stan liczników

Koszta eksploatacyjne

Podpis opiekuna świetlicy  (wolne miejsce do uzupełnienia danych)

podpis wynajmującego (wolne miejsce do uzupełnienia danych)

podpis dyrektora lub osoby upoważnionej(wolne miejsce do uzupełnienia danych)